LES MÉDICAMENTS ET LA GESTION DES RPA : UNE QUESTION D’ORGANISATION
Pierre Tardif

O n sait que les médicaments sont une source de préoccupation pour les personnes âgées qui doivent en prendre un grand nombre chaque jour. On sait par ailleurs que la distribution de médicaments est une des tâches dévolues au personnel des RPA, en respectant, bien sûr, les standards en matière rigueur et de sécurité. Il n’est pas surprenant que même durant les élections récentes, la médication a fait l’objet de débats : dans le contexte électoral, il a été notamment question d’une possible diminution de médicaments comme un moyen d’ « effrayer les personnes âgées » (5).

Nous ne nous attarderons pas ici sur la question de couper dans les médicaments afin de faire des économies, en optant pour les médicaments génériques. Ce qui nous intéresse ici c’est de voir l’importance des médicaments dans la gestion des RPA et ce que cela implique en matière d’organisation. Comme toujours, nous citerons quelques documents récents que nous vous invitons à consulter (voir les notes en bas de page).

La médication et le taux d’hospitalisation

Selon l’Association québécoise d’établissements de santé (AQESSS), les problèmes de médication expliquent, au moins en partie, les hospitalisations des personnes âgées :

On estime, en outre, qu’une hospitalisation sur trois des personnes âgées fragiles est reliée à un problème de pharmacothérapie. Dans 57% des cas, ces problèmes étaient jugés évitables. Le suivi de la médication aurait par conséquent lui aussi avantage à être revue. Finalement, pour la même période, soit de 2005-2006 à 2009-2010, la durée moyenne de séjour des personnes âgées de 75 ans et plus en milieu hospitalier a augmenté de 17.4%. En plus des coûts considérables occasionnés au système de santé et de santé et services sociaux, la durée de séjour entraîne inévitablement des impacts négatifs sur l’autonomie fonctionnelle de la personne âgée hospitalisée au point de souvent compromettre son retour à domicile (1) (p.24)

Voilà qui est clair en ce qui a trait à l’importance d’une bonne médication et de son contrôle pour le maintien « à domicile », qui inclut, bien entendu, les résidences privées… Si l’on se fit à cette citation et à certains articles de journaux relativement récents force est de constater que le simple suivi de la médication n’est pas toujours aisé à faire…

L’abus de « pilules » qui sont parfois non appropriés

En plus de la question de la médication que doivent prendre les aînés, qu’en est-il de ces calmants qu’on leur donne pour les tenir tranquille ? En effet, certains intervenants

(…) déplorent que des bénéficiaires vivant dans des centres d’hébergement privés ne reçoivent pas un encadrement adéquat en raison d’un manque d’employés et que dans certains cas, ils soient bourrés de pilules afin de ne pas être trop exigeants pour le personnel (3)

Mais de quelles pilules s’agit-il ? Il semble en tout cas que dans certaines RPA, on donne des médicaments qui ne sont pas adressés aux personnes âgées, ou du moins à la majorité des personnes âgées. Ainsi apprend-on par exemple, dans une étude récente, qu’un grand nombre de personnes âgées habitant dans des RPA reçoivent des antipsychotiques qui sont destinés à des schizophrènes :

Plus de la moitié des pensionnaires des maisons de retraite reçoivent inutilement des antipsychotiques, un puissant médicament destiné à soigner la schizophrénie. C’est quatre fois plus que chez les personnes âgées qui vivent chez elles ou chez leurs enfants (2)

Étant donné que nous n’avons pas eu accès à l’étude, nous ne pouvons donner plus de détails sur le type de maison de retraite. D’autant que l’étude en question a porté sur des RPA de Colombie britannique. Mais la question de donner des calmants qui ne s’adressent pas aux aînés à quand même été relevée. Et les raisons semblent toujours être de « calmer » les résidents :

« Ce sont d’anciennes habitudes (…). Le personnel s’en sert pour réduire l’agitation et l’agressivité. De plus, les personnes âgées qui vivent dans des établissements sont plus susceptibles d’être confuses et de ne pas pouvoir bien expliquer leurs symptômes et les effets des médicaments (2)

Ces quelques citations démontrent la difficulté de considérer l’administration de médicaments dans le contexte des RPA, du moins celles qui hébergent des personnes âgées fragiles, et consomment des « cocktails médicamenteux » qui peuvent parfois s’avérer explosif :

1. Il semble y avoir un problème au niveau du suivi de la médication, ce qui explique la présence d’un grand nombre de personnes âgées à l’hôpital;

2. À l’intérieur même de certaines RPA, on constate une administration de médicaments qui ne s’adressent pas aux personnes âgées ou à tout le moins une administration abusive qui vise à calmer les résidents, faute d’un nombre d’employés suffisants.

Des solutions ?

Dans les deux cas, l’un des éléments clé réside dans le personnel en place ou les services offerts. C’est en tout cas l’un des éléments relevés par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) qui justifie une plus grande autonomie des infirmières dans le système de santé :
À nos yeux, il est très clair que les prochaines réformes du système de santé québécois devront viser à faire transiger graduellement les soins vers la communauté et le domicile du patient, dans une perspective d’accroissement de la prévention, d’allègement de la pression sur les urgences et les soins donnés en établissement et de gestion accrue des maladies chroniques. Il faudra modifier les priorités quant à l’allocation des fonds pour appuyer des services qui réduisent les dépenses dans les secteurs à coût élevé, par exemple en accélérant l’augmentation du financement des soins et services communautaires (4)

Voilà pour la présence des infirmières dans la communauté, ce qui implique, nous l’espérons, une présence accrue des infirmières dans les RPA, ce qui devrait permettre moins d’hospitalisation pour des raisons de pharmacothérapie. Mais, évidemment, cela ne règlera pas le problème du manque d’employés qui explique le recours exagéré à des calmants, ce qui pose dans ce cas, le problème du ratio minimum d’employés (3).

Comme on le voit, la simple question de la distribution des médicaments pose divers problèmes d’organisation non seulement au sein de la société mais également dans les milieux de vie que sont les RPA. Une meilleure organisation des ressources, provenant de l’extérieur de la RPA (présence accrue des infirmières agissant dans la communauté) et de l’intérieur (augmentation du nombre d’employés et formation), amènerait une meilleure gestion des médicaments, permettant ainsi :

1. Un suivi plus adéquat des prescriptions, puisque, comme il a été dit plus haut, de nombreuses personnes âgées ne sont plus en mesure d’expliquer leur symptômes;

2. La diminution de calmants utilisés simplement parce que le personnel est insuffisant.

REFERENCES

(1) Association québécoise d’établissements de santé, 6 cibles pour faire face au vieillissement de la population, Montréal, AQESSS, 2011
http://www.aqesss.qc.ca/docs/public_html/document/Documents_deposes/six_cibles_vieillissement_rapport_2011.pdf

(2) PERREAULT Mathieu, « Abus d’antipsychotiques dans les maisons de retraite »,
http://www.lapresse.ca/actualites/quebec-canada/sante/201209/04/01-4570830-abus-dantipsychotiques-dans-les-maisons-de-retraite.php

(3) LAMOTHE, Mathieu, « Surmédication : une pratique dénoncée »,
http://www.lapresse.ca/le-nouvelliste/sante/201206/05/01-4531753-surmedication-une-pratique-denoncee.php

(4) l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, À quand un financement adéquat des soins infirmiers dans la communauté ?,
http://www.oiiq.org/sites/default/files/memoire-aiic-370MA.pdf

(5) BOIVIN, Simon, « Charest attaque Legault sur la médication des aînés »
http://www.lapresse.ca/le-soleil/dossiers/elections-quebecoises/201208/22/01-4567328-charest-attaque-legault-sur-la-medication-des-aines.php


L’INTÉGRATION : UNE RÉPONSE AU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
Pierre Tardif
 

V

ous avez sans doute entendu parler de ce CHSLD de Montréal qui a dû fermer ses portes faute d’un nombre suffisant de résidents. En effet, depuis 2003, l’ASSS de Montréal y louait un vingtaine de lits ; mais tout récemment, l’entente s’est terminée, supposément par manque d’argent. Résultat : de nombreuses personnes âgées se retrouvent à la rue, et c’est maintenant à l’ASSS d’en pendre charge (1).

Ce que nous voudrions noter ici, ce sont les commentaires suivants, provenant de la fille d’une des résidentes et de l’un des propriétaires :

Il manque de places partout, qu’ils amènent 20 patients ici et ils n’auront pas besoin de déménager ! (1)
C’est ridicule. Ces gens-là qui sont ici depuis 10 ou 15 ans pensaient pouvoir finir leur vie chez nous, et ils se retrouvent à la rue (…). Le ministère aime mieux les laisser dans les corridors (1)

Nous ne commenterons pas ce dossier. Mais nous voudrions compléter ces commentaires par la conclusion du propriétaire que nous avons cité plus haut, pour qui « Le Ministère est géré comme une business » (1) et qui est pour nous l’occasion de poser la question suivante: si l’aspect économique est important, un autre aspect l’est tout autant, et c’est l’organisation des ressources. Cela peut sembler évident, mais lorsque l’on s’attarde sur cette question, il est possible d’aller plus à fond.

Et à ce sujet, un article récent publié par des spécialistes est titré ainsi : « Le vieillissement et les services de santé : une réorientation des pratiques cliniques plutôt qu’un défi économique » (3). Voyons un peu de quoi il est question. Disons en premier lieu que le titre de cet article est révélateur de la vision des auteurs, pour qui l’âge de la population n’a en soi que peu d’impact sur les dépenses à prévoir. De fait,

Au-delà du suivi médical régulier des affections chroniques, le point de bascule pour l’utilisation et les coûts des services se situe là où la multichronicité s’accompagne de limites fonctionnelles et d’incapacités. À ce point, la prestation de services appelle une approche multidisciplinaire qui puisse répondre aux multiples besoins médicaux et sociaux. Plus la situation est complexe, plus elle crée une interdépendance de services qui proviennent des programmes publics, du secteur privé, et aussi des familles et des proches qui offrent la plus grande partie du soutien que ces personnes requièrent (3)

Or pour favoriser le soutien à domicile, il semble que la façon d’y arriver soit l’intégration :

Il ne suffit pas d’ajouter des services à domicile à un réseau de services fragmentés. On doit tenir compte du fait qu’il est difficile de réaliser des substitutions judicieuses des services institutionnels par des services de proximité lorsque ceux-ci ne font pas partie d’un système intégré plus large au sein duquel les incitations et les mécanismes de coordination sont en place pour les favoriser (3)

Mais il semble que l’intégration soit un idéal et qu’en fait, selon Béland et al. (3), il est possible d’avoir quatre formes d’association : a) La coopération ; b) La collaboration ; c) la coordination et d) l’intégration. Si vous lisez cet article, vous noterez que chaque type permet à l’association de devenir plus forte. Ainsi, dans le cadre de la coopération, les deux parties demeurent autonomes bien qu’ils aient des buts communs ; et dans le cadre de la collaboration on inclut un processus de contrôle auquel s’ajoute un processus décisionnel.

Quant à l’intégration, en tant que forme la plus achevée des associations, elle est définie ainsi par le professeur Béland :

L’intégration est une conjonction de services sociaux et de santé qui vise à répondre aux besoins des personnes âgées fragiles ; elle est conçue pour aligner les incitations et modalités financières, administratives et de gestion clinique sur les pratiques cliniques d’une équipe responsable de la santé et de la prestation des services (2)

Nous vous invitons à consulter les articles cités plus bas pour vous donner une idée de diverses expériences d’intégration qui ont été tentées dans plusieurs pays. Disons simplement qu’une expérience de coordination (PRISMA) et une autre d’intégration (SIPA) ont été tentées au Québec, avec des résultats intéressants :

Globalement, PRISMA et SIPA indiquent qu’il est possible d’améliorer l’efficience du système en changeant la configuration d’utilisation des ressources sans toutefois augmenter les coûts totaux par personne ni le fardeau des aidants. Il est intéressant de remarquer que les résultats des projets québécois (PRISMA et SIPA) on été atteints sans financement par capitation et sans la pression exercée par la responsabilité populationnelle. (3)

Évidemment, pour que l’intégration fonctionne, il faut certains éléments permettant sa mise en œuvre. Le professeur Béland, dans un des articles consultés, les a définis, à partir des diverses expériences qui ont été tentées dans le monde. Voici les points principaux : Il faut être en mesure de recruter les personnes nécessitant les services intégrés, s’assurer qu’il y ait un point d’entrée unique pour ces personnes à partir duquel il est possible de bénéficier de tous les services requis, que ces personnes soient suivies par un gestionnaire, une équipe multidisciplinaire et autres professionnels et le tout fonctionnant à partir d’une « enveloppe de financement unique sous le contrôle de l’organisme chargé de l’intégration des soins » (2).

Enfin, pour ce qui est du financement, il semble qu’il devrait être assuré par un programme d’assurance universel de services de longues durée, afin précisément de s’assurer du continuum de soins pour les personnes âgées fragiles qui ont besoin de soins variés.

En conclusion, on remarque que pour que l’intégration fonctionne, il faut centrer la réflexion sur la personne âgée et ses besoins. Ce qui n’est pas toujours le cas lorsque l’on parle d’intégration, car on souligne que «l’intégration est vue différemment par les patients, les prestataires de services, les gestionnaires et les responsables ministériels », ce qui fait que « la pratique de l’intégration est une tour de Babel » (2), à moins précisément de l’organiser en fonction des besoins de l’usager…

Et dans ce cas, il nous semble que le secteur privé a aussi sa place dans un continuum de services de qualité…

REFERENCES

(1) ARCHAMBAULT, Héloise, « Des aînés mis à la rue »,
http://www.journaldemontreal.com/2012/09/13/des-aines-mis-a-la-rue

(2) Béland F. 2012. Integration des services (gériatrie). In: JH Stone, M Blouin, editors. International Encyclopedia of Rehabilitation.
http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/fr/article/266

(3) Lafortune, Louise, Béland, François et Howard Bergman, “ Le vieillissement et les services de santé : une réorientation des pratiques cliniques plutôt qu’un défi économique », Vie économique, Volume 3 numéro 1 (septembre 2011), non paginé
http://www.eve.coop/?a=114


COMMENT RÉPARTIR LES RESSOURCES POUR PROMOUVOIR L’HÉBERGEMENT POUR AÎNÉS ?
Pierre Tardif

L

orsque l’on parle de l’aide que le gouvernement peut apporter au milieu des RPA de quoi parle-t-on au juste ? Quand on y regarde de plus près, l’aide aux RPA pour leur permettre de fonctionner est plutôt complexe.

Dans le dernier numéro du BRP, nous nous sommes intéressés à l’allocation pour les soins de longue durée. Nous parlions de deux résidentes qui n’avaient pas les moyens de demeurer dans la résidence où elles vivaient, à moins de recevoir une allocation (1).

Évidemment, dans le monde des RPA comme partout ailleurs, on a besoin de ressources. Et comme partout ailleurs, toute la question est de savoir où vont les ressources, financières ou autres. Et il est significatif de constater que le président directeur général du RQRA, mentionne que l’organisme

Concentre ses efforts afin d’établir un nouveau partenariat entre le gouvernement et les résidences privées pour personnes âgées. (2)

Quant aux employés des RPA, si l’on en croit la CSN, dans un communiqué de presse datant du 20 septembre dernier, ils sont

(…) d’avis qu’il est grand temps que le gouvernement prenne ses responsabilités à l’égard des conditions de celles et de ceux qui sont au cœur des services offerts à nos aîné-és. Il est injuste que les propriétaires des résidences privées s’accaparent tout le financement gouvernemental pour le mettre dans la colonne de leur profits (3)

Ce qui est intéressant dans ces trois « témoignages » c’est qu’ils rendent compte, chacun à leur façon, de la réalité des RPA et de la nécessité d’une aide de l’État, dans un contexte de réorganisation des ressources. Et ces trois « témoignages », mis côte à côte, ont selon nous le mérite d’éclaircir un peu la nature de cette aide.

Nous voudrions ici ajouter un quatrième « témoignage » qui vient en quelque sorte compléter les trois précédents. Il provient de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), qui vient tout juste de faire paraître un mémoire intitulé « À quand le financement adéquat des soins infirmiers dans la communauté ? » (4). L’OIIQ décrit ainsi la « nouvelle réalité » de notre société, qui impose la réorganisation de notre système de santé pour laquelle les infirmières ont un rôle essentiel à jouer :

- 65-74 ans : prévention
- 75-84 ans : soutien à domicile
- 85 ans et plus : soins de longue durée en hébergement

L’OIIQ explique ainsi ce petit tableau :

En 2009, la majorité des aînés de 65 ans et plus demeuraient à domicile (traditionnel ou résidence privée avec services). C’est surtout vers 85 ans que des changements surviennent en matière d’habitation (4) (p. 24).

Ce qui nous semble pertinent pour les RPA privées, c’est la part accordée à ces dernières dans les milieux à domicile à côté du domicile « traditionnel ». Or, selon l’OIIQ, il est essentiel, pour faire face à cette « nouvelle réalité », de développer les services de première ligne et de communauté, et éviter ainsi l’hospitalisation lorsqu’elle n’est pas vraiment requise.

Bien entendu, la question des soins à domicile n’est pas nouvelle. Mais dans ce mémoire, le rôle essentiel des infirmières est mis en évidence. Le problème, c’est que les infirmières n’ont pas le pouvoir d’utiliser toutes leurs compétences, lesquelles compétences, souligne-t-on, vont augmenter du fait de cette nouvelle réalité. Or présentement, certaines pratiques qui sont l’apanage des médecins pourraient être effectuées par les infirmières, ce qui permettrait aux médecins de s’occuper de tâches plus spécialisées. De plus, le coût du travail serait moindre s’il était effectué par les infirmières.

En matière de financement, L’OIIQ souligne que les infirmières ne font pas partie, présentement, de l’assurance, contrairement à d’autres professionnels, tels que les médecins, qui sont rémunérés par la RAMQ. En conséquence, l’OIIQ propose que
Pour parachever le virage ambulatoire, un régime d’assurance qui couvre les soins infirmiers à domicile est nécessaire. Ce régime doit assurer, sans exigence de prescriptions médicales ou reconnaissant des « prescriptions infirmières » dans certains contextes de soins et pour des affections mineures, les soins donnés par des infirmières (soins posthospitaliers, soins spécialisés, soins de plaies). L’OIIQ réclame un régime d’assurance des soins qui inclurait les services infirmiers (4) (p.30)

Les passages cités ici nous montrent que la répartition juste et intelligente des ressources (qu’elles soient financières, logistiques ou autres) exige de tenir compte d’un grand nombre d’éléments, soit :

- Les infirmières, sachant que leur intervention dans la communauté va toucher aussi les RPA ;
- Les employés des RPA, comme le démontre l’appel de la CSN ;
- Les RPA elles-mêmes, par l’entremise du RQRA;
- Une assurance incluant les « prescriptions infirmières »;
- Les allocations aux personnes avec un faible revenu.
Et il y a sans doute plus…

Ainsi, tous ces « témoignages » mis ensemble reflètent, nous semble-t-il, la réalité complexe de l’hébergement pour aînés. Pris individuellement, ces commentaires ont le mérite de refléter la réalité d’une partie de ce qu’on peut appeler l’hébergement pour aînés, que ce soit du point de vue des employés, des gestionnaires, des infirmières ou des usagers. Mais mis ensemble, ils forment une mosaïque qui nous en apprend plus sur la structure elle-même qui doit être développée.

REFERENCES

(1) Voir BRP 67
http://www.richardperreault.ca/brp/67Web.html

(2) RQRA, Préservons les choix fondamentaux des aînés, http://www.newswire.ca/fr/story/1024813/preservons-les-choix-fondamentaux-des-aines

(3) CSN, « Conditions de travail dans les centres d’hébergement privés- Les syndicats CSN interpelleront le gouvernement
http://www.newswire.ca/fr/story/1039625/conditions-de-travail-dans-les-centres-d-hebergement-prives-les-syndicats-csn-interpelleront-le-gouvernement

(4) Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, À quand un financement adéquat des soins infirmiers dans la communauté ?,
http://www.oiiq.org/sites/default/files/memoire-aiic-370MA.pdf